Anesthésie

Place De La Priming Dose ou encore la précurarisation en anesthésie

C’est quoi la Priming Dose?

La Priming Dose ou encore la dose de précurarisation est une technique utlisée lors de l’induction à séquence rapide. Proposée en 1984, la Priming Dose n’est qu’une application clinique simple de la théorie de la marge de sécurité de la transmission neuromusculaire décrite en 1967 par Paton.

La précurarisation consiste en l’administration d’une dose pratiquement faible d’un curare non dépolarisant, soit le un dixième (1/10) de la dose d’induction. Après trois à quatre minutes on administre au patient l’agent hypnotique et la dose restante du curare, soit la dose d’induction complète.

Théoriquement, la première dose est dite non curarisante et supposée ne pas entraîner d’effet clinique. En fait, les molécules du curare saturent, théoriquement, entre 50 et 75% des récepteurs post-synaptiques, ce qui fait aplanir le terrain pour la deuxième dose, qui va occuper la fraction de récepteurs laissée libre. Par ce fait, le délai d’action de la deuxième dose se trouve alors réduit, et après une minute de son administration, le patient se trouve complètement curarisé.

Quand recourir à la Priming Dose?

On connait tous la célocurine, le seul curare dépolarisant qui existe. Ce curare est utilisé lors de l’induction à séquence rapide, en cas d’estomac plein ou d’intubation difficle.

La célocurine est utilisée dans de telles situations du fait de son délai et durée d’action courts (dépolarisation réversible). Hormis quelques effets indésirables, ces caractéristiques font de lui le curare idéal pour les situations d’urgence.

Parmi ces effets indésirables on trouve: réaction allergique (curare histaminolibérateur), augmentation de pression intracrânienne, augmentation de la pression intra-oculaire, stimulation vagale, hyperthermie maligne, hyperkaliémie…

Cependant, les effets secondaires nombreux de la succinylcholine (célocurine) ont conduit à la recherche de solutions alternatives.

La priming Dose: Une vraie alternative?

L’enthousiasme suscité par les études effectuées en ce sujet a été tempéré au fil du temps. Etant intéressante sur le plan théorique, la Priming Dose ne semble pas être dénuée de risque. D’ailleurs, dans la littérature, pllusieurs études mettent en question son efficacité.

En fait, en 1997, cette technique a été abandonnée. Il a été démontré que la précurarisation engendre une réduction significative du tonus musculaire des muscles intervenant dans la protection des voies aériennes supérieures: la base de la langue, la paroi postérieur du pharynx [1] [2].

Sans tenir compte du malaise noté chez certains patients (sensation d’obstruction, diplopie, faiblesse), des études cliniques ont rapporté des cas d’inhalation avec ces faibles doses. cette technique est prévisiblement dotée d’une efficacité aléatoire ce qui mettait en question son utilisation.

Son efficacité varie d’un patient à un autre:

  • Si le patient est sensible aux curares, la première dose va occurer une curarisation complète sans que le patient ne soit encore endormi
  • Si le patient est résistant aux curares, dans ce cas l’objectif de la première dose n’est pas atteint. Plaque motrice non préparée comme prévue, curarisation complète non atteinte après l’injection de la deuxième dose, difficulté d’intubation..

Or, il est pratiquement impossible de prédire la résistance ou la sensiblité d’un patient à un curare.

Ces différentes observations prouvent que la technique de la précurarisation doit être absolument abandonnée, raison de plus, en cas d’anesthésie d’un patient à estomac plein.

Références

[1] D’Honneur G, Gall O, Gérard A, Rimaniol JM, Lambert Y, Duvaldestin P. Priming doses of atracurium and vecuronium depress swallowing in humans. Anesthesiology 1992;77:1070-3

[2] Isono S, Ide T, Kochi T, Mizuguchi T, Nishino T. Effect of partial paralysis on the swallowing reflex in conscious humans. Anesthesiology 1991;75:980-4

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