Anesthésie

L’intubation transorbitale: une alternative non standard en chirurgie céphalique pour gérer les voies aériennes




En anesthésie, la prédiction d’une intubation difficile exige une prise en charge fondée sur des algorithmes bien concis, qui doivent être établis à partir d’un consensus local et des données de la littérature. Très rare, l’intubation transorbitaire est pratiquée dans des situations ultimes et bien définies, qui dépendent bien entendu de l’anatomie du patient et des circonstances cliniques. Dans un article rendu publique en Mai 2016 dans la revue Journal Clinical of Anesthesia, les auteurs ont décrit le cas d’un adulte de 49 ans, chez qui ils ont recouru à l’intubation transorbitale pour pouvoir l’opérer.

intubation transorbitaire
Vue frontale du placement de la sonde transorbitaire. Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 314–317

Historique du patient

En 2008, le quadragénaire a été atteint d’un carcinome adénoïde kystique de la narine gauche de type T3 N0.

T3: 4 cm < tumeur < 6 cm. La tumeur s’est propagée au-délà des glandes salivaires. Toutefois, elle n’affecte pas le septième nerf: le nerf facial qui contrôle les expressions du visage.

N0: Les ganglions avoisinats sont intactes.

Au cours de la même année, il a subi une craniotomie bifrontale, une rhinotomie latérale gauche et une maxillectomie médiale (résection chirurgicale des parois médiales et supéromédiales du sinus maxillaire), suivis par des séances de radiothérapie.

Récidivant en 2010, la tumeur a été  traitée par une large excision locale. Après deux ans, le patient a eu droit à une invasion périveineuse maligne de la distribution V2 du nerf trijumeau, qui a été traitée par des faisceaux de protons.

Après un long chemin semé d’embûches, le patient perd son œil gauche suite à une radiopthérapie, ce qui a amené les chirurgiens à lui effectuer une exentération orbitaire en 2013, qui a créé une communication persistante entre son orbite et son oropharynx. Afin de faciliter la qualité de vie du patient, notamment au plan alimentaire, une prothèse buccale était mise en place.

Technique anesthésique et intubation transorbitaire

Le patient a été programmé pour une coronoïdectomie bilatérale. C’est une opération qui consiste à traiter le trismus causé par la radiothérapie



Une radiothérapie au niveau de la mâchoire est suceptible de causer la cicatrisation des muscles et des articulations impliqués dans le processus de la mastication. Ainsi, le tissu cicatriciel provoque une raideur maxillaire et empêche parfois la bouche de s’ouvrir grand. Cet effet est appelé Trismus.

Pour les anesthésistes, il était formellement impossible d’intuber le patient par voie nasale, étant donné qu’il présente déjà une fibrose radique au niveau de la narine gauche en plus de l’apparition de symptômes d’obstruction dans la narine droite. Ces manifestations viennent s’intriquer pour rendre compte de la toxicité tardive de la radiothérapie.

Après avoir discuté avec le patient, les auteurs ont décidé de tenter une intubation transorbitaire afin d’éviter de traumatiser les narines.

Pour commencer, le patient a été endormi (propofol, fentanyl) et le creux orbitaire a été couvert par une poche de solution saline de 100 ml pour garantir une ventilation au masque efficace. Après le blocage neuromusculaire de la cavité orbitomaxillaire par la lidocaine, un endoscope fibroscopique flexible a été introduit dans la cavité orbitaire jusqu’à la glotte. Ainsi, une sonde micro-laryngée de 6.0 mm (ballonnet nasal Mallinckrodt Hi-Lo, diamètre externe de 8,2 mm, longueur de 28,5 cm) a été mise en place à l’aide d’une lame Miller.

intubation transorbitale
Vue de profil du placement de la sonde transorbitaire. L’image montre aussi une ouverture buccale très réduite qui exclut la possibilité d’effectuer une intubation orotrachéale. Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 314–317

L’opération a été couronnée de succès et le patient a été extubé sans incidents.

Dans leur article, Les médecins signalent que l’intubation transorbitaire était atromatique, a permis de réduire les risques d’epistaxis et d’éviter le délabrement des fosses nasales. Elle leurs a permi bien évidemment de se passer des complications potentielles de la trachéotomie et de l’intubation orotrachéale qui était pratiquement impossible, même par fibroscopie, à cause du trismus.

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